脳卒中リハビリ

脳卒中片麻痺の肩関節亜脱臼を積極的に治すリハビリテーション方法

脳卒中片麻痺の肩関節亜脱臼を積極的に治すリハビリテーション方法

 

はじめに

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脳卒中片麻痺で麻痺側の肩関節が亜脱臼になって困っている方をよく見ます。

またはっきりとした亜脱臼でなくても、麻痺側の肩関節に何らかの問題点を抱えていて、肩を動かすことができなかったり肩の痛みがあったりするなどの事は、脳卒中片麻痺のほとんどの方が経験されているのではないでしょうか。

亜脱臼は脳卒中の急性期にまだ麻痺側の腕の緊張が低く、麻痺側への注意が不足している段階で、寝返り動作時などに麻痺側の腕が体の下敷きになるなどのアクシデントにより、肩関節周囲のコアマッスルが過度に引っ張られて障害されて起こります。

一般的には肩関節亜脱臼の完全は困難で肩の痛みを取ることは難しいと考えられていて、ほとんどのケースでは消極的なアプローチとして三角巾で麻痺側の腕を吊って固定し、肩に刺激を与えないなどの対応がなされています。

しかしこれでは麻痺側の腕の機能はドンドン衰えていってしまいます。

そして麻痺側の腕の機能が衰えることで、さらに肩の拘縮が進んで痛みが増すという悪循環に陥る可能性もあります。

実は脳卒中片麻痺の肩関節亜脱臼は、正しいリハビリテーションを行えば、ある程度の改善が可能なのです。

少なくとも肩関節が亜脱臼した(関節から半分抜けた)状態を完全に治せなくとも、肩の痛みを取ることは可能なのです。

今回は脳卒中片麻痺の肩関節亜脱臼の正しいリハビリテーション方法について解説します。

 

脳卒中片麻痺の肩関節亜脱臼とは

 

脳卒中片麻痺の肩関節亜脱臼とは、麻痺側の肩関節の関節周囲の回旋筋腱板(ローテーターカフ)と呼ばれる小さな筋群が障害されて、肩関節の関節の凹み(関節窩)に上腕骨の骨頭を引き込む力が弱くなり、関節の凹みから上腕骨の骨頭が半分抜け出たようになった状態をいいます。

 

この肩関節亜脱臼になる原因として主なものは寝返り動作です

脳卒中の急性期に健側に寝返る動作をした時に麻痺側の腕をうっかり置き去りにしてしまい、体が横を向いた時に腕は背中側に置き去りにされています。

そこから再び仰向けに戻ると、麻痺側の腕は体の下敷きになってしまうのです。

麻痺側の感覚が低下している場合には、腕を体の下敷きにしたまま、気づかないで何時間もそのまま寝てしまう場合もあります。

この他にも脳卒中の急性期には、麻痺側の手足への注意が低下して散漫になっているために、麻痺側の腕をかばうことができずに様々な動作の場面で、麻痺側の肩関節に無理な負荷をかけてしまい亜脱臼を引き起こしてしまいます。

 

肩関節亜脱臼で障害される筋肉

肩甲筋板 L1解説付

回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋群

⑴ 棘上筋
⑵ 棘下筋
⑶ 大円筋
⑷ 小円筋
⑸ 肩甲下筋

 

肩関節亜脱臼は肩関節周囲の主に回旋筋腱板(ローテーターカフ)と呼ばれるコアマッスルの障害により引き起こされます。

この回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋群は肩甲骨の各部位から上腕骨頭を包むように配置されていて、これらの小さな筋群が肩関節の中に上腕骨頭を引き込んで安定させる働きをしています。

ですからこれらの回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋群が障害されることで、肩関節に上腕骨頭を引き込む力が弱まることで亜脱臼になるのです。

また回旋筋腱板(ローテーターカフ)が障害されて起こる一般的に知られている肩関節の障害に「五十肩」があります。

実はいわゆる「五十肩」と呼ばれる肩関節周囲炎の痛みは、主にこの回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋群の炎症による痛みなのです。

ですから脳卒中片麻痺の肩関節亜脱臼による肩の痛みのシステムも、この「五十肩」と呼ばれる肩関節周囲炎によく似たものになっています。

 

回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋群

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⑴ 棘上筋

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⑵ 棘下筋

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⑶ 大円筋

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⑷ 小円筋

⑸ 肩甲下筋

 

脳卒中片麻痺の肩関節亜脱臼は主にこれらの小さな筋群が物理的に過度に伸長され、さらに麻痺によって筋収縮力が低下することで、肩関節の中に上腕骨頭を引き込むことができなくなったために起こります。

また肩関節亜脱臼に伴う肩の痛みは、これらの筋肉が障害され炎症を引き起こしたことによる肩関節周囲炎によく似た性質の痛みになります。

 

肩関節亜脱臼の予防方法

脳卒中の急性期に肩関節亜脱臼を予防する方法としては、三角巾などで麻痺側の腕を胸の正面に固定して、寝返り動作の時などに腕を置いてきぼりにして、関節周囲の筋肉を傷めないように対処します。

とにかく肩関節の痛みや炎症が強い場合には、無理をせず肩関節の安静を図ります。

おそらく肩関節亜脱臼で特に肩の痛みが強い場合などは、退院時にも三角巾で腕を固定した状態で退院される方が多いのではないかと思います。

しかし常に三角巾で腕を固定してしまうと、麻痺側の腕のリハビリテーションが行われなくなってしまいますので、肩関節の状態を見ながら徐々に三角巾での固定を外すように仕向けていきます。

 

肩関節亜脱臼のリハビリテーション

肩関節亜脱臼に対するアプローチとしては、まず肩関節の痛みについて、炎症を起こしている回旋筋腱板(ローテーターカフ)の各筋肉に対して、超音波治療器や一般的なマッサージ器(バイブレーター型)を使用したマッサージを行って痛みを軽減していきます。

また関節の亜脱臼に対しては回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋群のコンディショニングを進めることで、筋肉の緊張を正常な強度に引き戻してやることで肩関節を安定させることを目指します。

さらには脳卒中片麻痺による回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋群の麻痺に対して、可能な限りのファシリテーションを行っていきます。

 

リハビリの手順

⑴ 肩関節の回旋筋腱板(ローテーターカフ)の強張りを軽減して肩の痛みを改善する

⑵ 肩関節の回旋筋腱板(ローテーターカフ)のコンディションを整えて肩関節を安定させる

⑶ 回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋群の麻痺に対してファシリテーションを行う

 

肩の痛みのケア

リハビリテーションの戦略としては、まずは肩関節周囲の筋肉のコンディションを整えて、筋肉の物理的な萎縮を改善したのち、強張りを軽減して痛みを減少させていきます。

まずは筋肉の活動を引き出すのも、肩の運動を促通するにも、痛みがあることで、痛みに対する回避動作が引き起こされて、運動が適切に行われなくなってしまいます。

また肩の痛みを避けるために常に三角巾で腕を固定するなどの状況が続いてしまうと、麻痺側の腕のリハビリテーションが全く行われないような状況になってしまいます。

痛みのケアは、徐々に回旋筋腱板(ローテーターカフ)の炎症を軽減していき、痛みの軽減に合わせて少しずつ日中に三角巾で腕を固定する時間を減らしていきます。

夜間の三角巾による腕の固定はこの段階では継続しておきます。

とにかくまずは痛みの軽減を第一にアプローチを進めていきます。

 

肩関節を安定させる

次に重要になってくるのは、筋肉の強張りや浮腫などを軽減して、筋肉の中に存在する「筋紡錘」や「ゴルジ腱器官」などの筋肉内に存在する感覚センサーのケアを行います。

これらの感覚センサーは体性感覚と呼ばれる、今の肩の状態がどうなっているのか、肩がどのように動かされたかなどの感覚のセンサーとなります。

このセンサーがキチンと働いていないと、肩の運動からの信号が出ないため、いくら動かそうと頑張っても、運動神経を促通するための信号が脳に届かないことになります。

これではいくら頑張ってもいつまでたっても自分で肩を動かせるようにはなりません。

逆に肩の周囲の筋肉をキチンと整えて、運動感覚が脳の感覚野や運動野に届くようにすれば、リハビリテーションにおけるファシリテーションの効果も高まってくるのです。

さらに筋肉のコンディションを整えて、筋緊張を正常に近づけることで、肩関節に上腕骨頭を適切に引き込めるようになることで、亜脱臼自体の改善も期待できます。

ここまでケアが進めば、夜間の三角巾による腕の固定もやめてしまっても大丈夫でしょう。

 

肩関節の筋群のファシリテーション

ここまでくればアプローチはもう一息です。

この段階ではすでに肩の痛みは軽減して、回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋緊張も正常に近づいて感覚センサーも働き始め、肩関節も安定し始めています。

ここからのアプローチは回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋群への神経促通(ファシリテーション)を積極的に行うことで、肩関節の自動運動を引き出していきます。

そうすることで、肩関節周囲の全体的な筋肉の活性化と筋緊張のバランスが取れてきて、より肩関節の亜脱臼が改善されていきます。

 

具体的なリハビリテーション方法

それでは具体的な肩関節亜脱臼に対するリハビリテーション方法の解説を行っていきます。

 

回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋群への痛みのケア

まずは回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋群の強張りを改善することで肩の痛みを軽減していくことを一番初めの目標として行っていきます。

 

棘上筋へのマッサージ

棘上筋は肩甲骨の上3分の1の辺りにある肩甲棘と呼ばれる肩甲骨を斜め横方向に横切るように飛び出している骨の出っ張りの上にあります。

この部位に対してマッサージ器でのバイブレーションによるマッサージを行います。

また超音波マッサージ器をお持ちの方は、まずは超音波でのマッサージを行った後でバイブレーターによるマッサージを行うとより効果的です。

それぞれのマッサージの時間は5~10分程度を目安に行ってください。

 

棘下筋へのマッサージ

棘下筋は肩甲骨の上3分の1の辺りにある肩甲棘と呼ばれる肩甲骨を斜め横方向に横切るように飛び出している骨の出っ張りの下から肩甲骨の一番下の角に向かって付いています。

この部位に対してマッサージ器でのバイブレーションによるマッサージを行います。

また超音波マッサージ器をお持ちの方は、まずは超音波でのマッサージを行った後でバイブレーターによるマッサージを行うとより効果的です。

それぞれのマッサージの時間は5~10分程度を目安に行ってください。

 

大円筋へのマッサージ

大円筋は肩甲骨の外側の側面に沿って付いています。

この部位に対してマッサージ器でのバイブレーションによるマッサージを行います。

また超音波マッサージ器をお持ちの方は、まずは超音波でのマッサージを行った後でバイブレーターによるマッサージを行うとより効果的です。

それぞれのマッサージの時間は5~10分程度を目安に行ってください。

 

小円筋へのマッサージ

小円筋は肩甲骨の側面で肩関節と肩甲骨の境目あたりに付いています。

この部位に対してマッサージ器でのバイブレーションによるマッサージを行います。

また超音波マッサージ器をお持ちの方は、まずは超音波でのマッサージを行った後でバイブレーターによるマッサージを行うとより効果的です。

それぞれのマッサージの時間は5~10分程度を目安に行ってください。

 

肩甲下筋へのマッサージ

肩甲下筋は肩甲骨の裏面にあるため、通常のアプローチではマッサージが困難なため今回は解説を割愛します。

 

回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋群のコンディショニング

ついでまずは回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋群のコンディションを整え筋緊張を正常なレベルに近づけていきます。

また筋紡錘などの筋線維内の感覚センサーのコンディションを整えることで、適切な体性感覚情報が脳にフィードバックされるようにケアしていきます。

今回は回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋群へのコンディショニングをEMS治療器(あるいは低周波治療器)を利用して行う方法をご紹介します。

 

注意点・禁忌

※ EMS療法は心臓ペースメーカーや深部脳刺激装置などを体内に埋め込んでいる場合にはご使用になれません。

 

棘上筋へのEMS療法

EMS療法を行う場合、EMS治療器が1chの場合と、2chの場合で電極の貼付の仕方が変わってきます。

 

1ch(電極が2枚)の場合の電極貼付位置

1chのEMSの場合は以下の図のように、電極はそのまま棘上筋の筋腹の上に横に並べて貼付します。

この状態から電気刺激を行い棘上筋への刺激を行っていきます。

 

2ch(電極が4枚)の場合の電極貼付位置

2chのEMSの場合は以下の図のように、1ch目の電極を棘上筋の上に貼付し、2ch目の電極を肩口の三角筋の真ん中あたりに並べて貼付します。

この状態から電気刺激を行い棘上筋への刺激を行っていきます。

 

電気刺激の強さは痛みを感じずに軽く筋肉がピクピクと収縮する程度に調節してください。

刺激時間はこれも5~10分に設定します。

 

棘下筋へのEMS療法

1ch(電極が2枚)の場合の電極貼付位置

1chのEMSの場合は以下の図のように、電極はそのまま棘下筋の筋腹の上に縦に並べて貼付します。

この状態から電気刺激を行い棘上筋への刺激を行っていきます。

 

2ch(電極が4枚)の場合の電極貼付位置

2chのEMSの場合は以下の図のように、1ch目の電極を棘下筋の上に貼付し、2ch目の電極を肩口の三角筋の背中側あたりに並べて貼付します。

この状態から電気刺激を行い棘下筋への刺激を行っていきます。

 

電気刺激の強さは痛みを感じずに軽く筋肉がピクピクと収縮する程度に調節してください。

刺激時間はこれも5~10分に設定します。

 

大円筋へのEMS療法

1ch(電極が2枚)の場合の電極貼付位置

1chのEMSの場合は以下の図のように、電極はそのまま大円筋の筋腹に沿って肩甲骨の側面に縦に並べて貼付します。

この状態から電気刺激を行い大円筋への刺激を行っていきます。

 

2ch(電極が4枚)の場合の電極貼付位置

2chのEMSの場合は以下の図のように、1ch目の電極を大円筋の上に貼付し、2ch目の電極を肩甲骨の内側の菱形筋の部位に並べて貼付します。

この状態から電気刺激を行い大円筋への刺激を行っていきます。

 

電気刺激の強さは痛みを感じずに軽く筋肉がピクピクと収縮する程度に調節してください。

刺激時間はこれも5~10分に設定します。

 

小円筋へのEMS療法

1ch(電極が2枚)の場合の電極貼付位置

1chのEMSの場合は以下の図のように、電極はそのまま小円筋の筋腹に沿って肩関節の付け根付近の肩甲骨の側面に縦に並べて貼付します。

この状態から電気刺激を行い小円筋への刺激を行っていきます。

 

2ch(電極が4枚)の場合の電極貼付位置

2chのEMSの場合は以下の図のように、1ch目の電極を小円筋の上に貼付し、2ch目の電極を肩甲骨の内側の菱形筋の部位に並べて貼付します。

この状態から電気刺激を行い小円筋への刺激を行っていきます。

 

電気刺激の強さは痛みを感じずに軽く筋肉がピクピクと収縮する程度に調節してください。

刺激時間はこれも5~10分に設定します。

 

回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋群のファシリテーション

今回は上記のマッサージとEMS療法によって回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋群の痛みの軽減とコンディショニングが行われた後に行う、回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋群の運動を促通する肩関節の運動方法を2つご紹介します。

今回行う運動は2つともテーブルに向かって椅子に腰掛けて行います。

 

1. テーブルの上を左右方向に布巾がけする運動

⑴ まずはテーブルに向かい真っ直ぐに椅子に座ります

⑵ ついでテーブルの上に布巾を一枚置き、その上に麻痺側の手を伏せるように置きます。

⑶ 健側の手で麻痺側の肩を包むように支えます。

⑷ 麻痺側の手を自分で動かせる範囲で布巾を左右に横に動かすようにして動かします。 この時に麻痺側の肘が体の側面から離れないように注意します。

 

運動回数は30回程度を目安に肩の痛みに注意しながら行ってください。

 

2. テーブルに手を置いて肘を外側に持ち上げる運動

⑴ まずはテーブルに向かい真っ直ぐに椅子に座ります

⑵ ついで麻痺側の手を肩関節と真っ直ぐになるようにテーブルの上に手を伏せて置きます。

⑶ 健側の手で麻痺側の肩を包むように支えます。

⑷ 自力で動かせ痛みのない範囲で、麻痺側の肘を外側に持ち上げるように腕を持ち上げ、肩関節を回旋させていきます。

⑸ 再びゆっくりと肘を元の位置に戻します。

 

運動回数は30回程度を目安に肩の痛みに注意しながら行ってください。

 

これらの運動は無理にたくさん(あるいは大きく)動かそうとせずに、少しでもいいので、なるべく肩や腕の筋肉をリラックスした状態で、力まないように意識しながら行ってください。

 

まとめ

脳卒中片麻痺の肩関節亜脱臼のリハビリテーション方法の解説を行いました。

肩関節亜脱臼は脳卒中片麻痺によく見られる問題ですが、一般的には改善が困難と誤解されており、ただ痛みを出さないように三角巾などで腕を固定して保存している、消極的なケアが行われています。

肩関節亜脱臼の原因は回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋群の障害であり、適切なケアを行うことでかなりの改善が可能になります。

特に亜脱臼による肩の痛みは、キチンとした回旋筋腱板(ローテーターカフ)の筋群のケアを行うことで、ほとんどのケースで痛みの改善が可能です。

また肩の痛みや運動制限は、その後の歩行バランスの低下などの影響が大きく、リハビリテーション自体の成功にも大きく影響してきます。

ぜひ肩関節亜脱臼を放置せず頑張ってリハビリテーションを進めていただきたいと思います。

 

最後までお読みいただきありがとうございます。

 

注意事項!

このサイトでご紹介している運動は、あなたの身体状態を評価した上で処方されたものではありません。 ご自身の主治医あるいはリハビリ担当者にご相談の上自己責任にて行ってくださるようお願い申し上げます。

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