脳科学の進歩により脳卒中リハビリテーションはどう変わるか？
はじめに
21世紀の医学に残された最後のフロンティアと言われる脳の研究がどんどん進歩しています。
そしてこの脳科学の進歩によって脳の仕組みや働きが解明されるにつれ、これまでの脳卒中リハビリテーションで当たり前に行われていた常識が大きく崩れ出してきています。
例えば現在の回復期リハビリ病院での脳卒中リハビリテーションは、日常生活動作練習を中心に行われています。
でも脳の運動神経の仕組みを調べていくと、日常生活動作練習のみを行うことは脳卒中の麻痺の回復を阻害する可能性があることが分かってきてしまいました。
しかし脳卒中片麻痺を神経学的なリハビリアプローチで回復させていくためには、場合によっては数年単位での継続したアプローチが必要となります。
現在の日本の社会保障費が逼迫した状態で、これらのケアを入院治療として医療保険で行うのは難しいでしょう。
ですから脳卒中の患者さんたちから、日常生活動作練習型のリハビリに不満が出ていても、早期の退院と自宅生活への復帰を効率良く促していく、現在の日常生活動作練習型のリハビリテーションはこれからも継続される可能性が高いと思います。
では脳卒中片麻痺の麻痺自体を回復させるためのリハビリテーションをどのようにして受けて行けば良いのでしょうか？
いま脳卒中リハビリテーションは変革の端境期にあると思います。
これからより良い脳卒中リハビリテーションを受けるため、ご自分で最新の情報をきちんと手に入れてご自分の身体のケアを考えていくことがとても大切になってきています。
何故ならば、あなたの周りにいるリハビリのセラピストの中には、まだこれらの情報を十分に知らない方も多くいるからです。
今回は脳科学の進歩に伴いくつがえされてきた、脳卒中リハビリの常識をわかりやすくご紹介しながら、これからの脳卒中リハビリテーションの方向性について、私の私見も交えながら解説していきたいと思います。
脳科学の進歩により分かってきた脳卒中リハビリテーションの変化
日常生活動作練習をしていると脳卒中の麻痺が治りにくくなるって本当？
脳卒中は片麻痺ですので、右か左の半身のどちらかの、特に手足が麻痺してしまいます。
もしもその状態でなるべく早く日常生活動作を自立させていこうとすると、麻痺していない側（つまり健側）の手足を中心に、食事をしたり、着替えをしたり、トイレに行ったりの練習を行うことになります。
実は脳卒中の片麻痺では、麻痺側の手指の麻痺が強く残ることが多いのです。
足ですと足の指先が麻痺していても歩くことは出来ますが、手の指先が麻痺してしまうと、いくら肘や肩が動かせても、その手を使って何かの作業をすることは出来ません。
ですから食事や着替えを行う場合は、よほど麻痺の軽い方でない限りは、健側の手ばかりを使うようになります。
ここで少し脳の運動制御の基本を勉強しておきましょう。
脳は左半球と左半球の左右の半球に分かれています。
脳の右半球の運動神経は左側の手足を動かしていて、左半球の運動神経は右の手足を動かす、対側性神経支配になっています。
ですから脳卒中によって、片側の手足の麻痺が出やすい片麻痺が起こるのです。
これは手足を意識的に動かすための運動を制御している、大脳の「一次運動野」から「皮質脊髄路」を通る運動神経経路が、延髄という場所を通る時に、それぞれ反対側に交差（錐体交叉）してから脊髄を降りていくためです。
ですからもしあなたが右麻痺であれば、日常生活動作では健側の左手ばかりを使うことになります。
健側の左手ばかりを使って、麻痺している右手を使わないとどうなるでしょう？
この時大脳半球は左手を動かす右半球のみが活発に活動することになります。
実は左右の脳の半球は、それぞれお互いに活動を抑制し合う、抑制性の神経制御の仕組みを持っています。
なのでもしも右麻痺のあなたが日常生活動作で左手ばかりを使っていると、右の大脳半球ばかりが活発になり、その右大脳半球が左の大脳半球の活動を抑制し続けることになります。
そうなるとただでさえ神経細胞が死滅して活動が低下している、麻痺側の大脳半球の活動がさらに抑制されることで、麻痺側の手足を動かすための運動神経の活動が邪魔されてしまい、麻痺の回復が遅れることになります。
ですからなんとか麻痺側の手足を使っていく方法を工夫しなければなりません。
そして麻痺して動かない麻痺側の手指を何もしないで放置しておくと、もっとひどい状態になる可能性があるのです。
麻痺側の手指の強張りや痛みをほったらかしにするとドンドンひどくなって腕全体が強張るって本当？
先ほどもご説明しましたが脳卒中の片麻痺では、麻痺側の手指の麻痺が強く残ることが多いのです。
そして日常生活動作では麻痺側の手をほとんど使わなくなって放置してしまうことが大変多いです。
その原因の一つとしては、これまで麻痺した手指の機能は改善しないと考えられてきましたので、リハビリの専門家であるセラピストもあまり積極的に手指へのアプローチを行って来なかった傾向もあると思います。
しかし脳卒中で麻痺して強張った手指をほったらかしにしておくと、さらに手指が強張ってきて、さらにはその強張りが麻痺側の腕全体に拡がる可能性があることが分かってきています。
これはどういった仕組みによるのでしょう？
私たちが手の指を動かそうとするとき、大脳皮質の「一次運動野」で指を動かす指示が作られ、それが脊髄を下って行って指先の筋肉を動かします。
実際に指が動いたら、どのくらい動いたかが感覚情報フィードバックとして、「一次運動野」のすぐ後ろにある「一次体性感覚野」に戻されます。
そして命令された運動指示と帰ってきた感覚情報フィードバックの照合が行われ、運動の調節（運動の最適化）が行われます。
これが運動制御の仕組みなのです。
運動指示に対して感覚フィードバックが適切にあった場合、ヒトはそれを「自分で指を動かした」と認識します。
運動指示がないにも関わらず感覚フィードバックがあった場合は、ヒトはそれを「誰かに指を動かされた」と認識します。
では運動指示があったにも関わらず感覚フィードバックがなかった時はどうなるのでしょう？
脳卒中で麻痺した手指が硬く強張ってしまっている場合、指は動きませんし、指の筋肉の中の感覚センサー（筋紡錘）も作用しなくなっていますから、この場合は運動指示に対する感覚情報フィードバックは戻りません。
そうすると脳内ではいわゆる軽いパニックに陥ります。
そして運動神経はさらに指をこわばらせる信号を出しますし、感覚神経はありもしない異常な指先の痛みや筋肉がツルような感覚を脳内で生み出してしまいます。
そうしてさらに指の強張りが増すと、さらに運動指示と感覚フィードバックの関係がおかしくなり、手指がドンドン強張りを強くする各循環に陥り、指の強張りは徐々に麻痺側の腕全体に拡がっていくのです。
この麻痺側手指の強張り悪循環スパイラルの進行を止めるためには、⑴ 高反発素材のグリップを使ったケアや ⑵ EMSなどの電気刺激による指先の運動 ⑶ ミラーセラピーによる視覚情報フィードバックによる補正 などのアプローチが必要になります。
⑴ 高反発素材のグリップを使ったケア
⑵ EMSなどの電気刺激による指先の運動
⑶ ミラーセラピーによる視覚情報フィードバックによる補正
ただ歩く練習をしただけでは異常歩行パターンが治らないって本当？
脳卒中片麻痺になると、なんとか歩けはするけれども片麻痺に特徴的な歩行パターンになることがよくありますよね。
代表的なのが麻痺側の足を膝を伸ばしたまま、やや外側にぶん回すようにして前に振り出す「ぶん回し歩行パターン」でしょうか。
他にも色々ありますが、今回はこの「ぶん回し歩行パターン」を例にとって、なぜ歩行練習をしているだけでは、この「ぶん回し歩行パターン」から抜け出せないのかについて解説します。
なぜ脳卒中片麻痺で「ぶん回し歩行パターン」になりやすいのでしょう？
「麻痺している足をなんとか前に振り出そうと無理をするから変な歩き方になっているんだよ」と言われればその通りです。
でももう少し科学的に「ぶん回し歩行パターン」を分析してみましょう。
私達の身体の運動を制御する神経回路のうち主な２つは以下のようになっています
⑴ 意識的に手足を動かす制御する『皮質脊髄路系』
⑵ 無意識的に姿勢制御をする『網様体脊髄路系』
例えば歩くために右足を上げようとするとします
網様体脊髄路による予期的姿勢制御
いきなり何の準備もなしに右足を上げればバランスを崩して転んでしまいますから、まずは右足を上げても転ばないように『網様体脊髄路系』で姿勢を制御して準備します。
具体的には少し身体の重心を左足側に移動させて、腰や膝や肩の筋肉をわずかに緊張させて安定させます。
これは「予期的姿勢制御」と呼ばれ、意識して行う右足を上げる動作に先立って無意識的に行われます。
皮質脊髄路による足の振り出し
姿勢が準備されたところで、『皮質脊髄路系』が働いて右足を上げて前に振り出します。
では脳卒中片麻痺になるとこの運動制御系にどんなことが起きて「ぶん回し歩行パターン」になるのでしょうか？
脳卒中になると大脳半球のどちらか片側の運動神経が障害されます。（一般的には）
この時に意識的に手足を動かしている『皮質脊髄路』は左右どちらかの大脳半球の運動神経が、反対側の手足の運動を制御する体側性神経支配（片側の神経支配）なので、麻痺側の足にはガッツリ麻痺が起こります。
しかし無意識的に姿勢を制御する『網様体脊髄路』は片側の大脳半球の運動神経が両側の体幹の運動を制御する両側性神経支配ですから、片側の運動神経が障害されても、姿勢制御は可能です。
ですから脳卒中の麻痺は片側の手足の麻痺が強く認められる片麻痺となるのです。
※ 脳卒中片麻痺では姿勢制御も障害されますが、これは運動神経制御の問題ではなく「身体図式」の生成などの感覚運動の統合に関する障害ですのでここでは触れません。
「ぶんまわし歩行パターン」に話を戻します
この片側の手足の運動が麻痺して、姿勢制御のための骨盤や肩甲帯の運動は保たれている状態で、麻痺側の足を前に振り出そうとするとどうなるでしょう？
麻痺している股関節や膝関節はうまく動いてくれませんから、『皮質脊髄路系』の足の動きだけで麻痺側の足を前に振り出すのは困難です。
そこで無意識的に姿勢制御を行っている『網様体脊髄路系』が無意識のうちに助け舟を出して、麻痺側の足が降り出しやすいように、麻痺側の骨盤を少し引き上げて足を振り出しやすくします。
さらに骨盤を引き上げることで、股関節が外側に向いて、麻痺側の足が自然と外側に振りわまされるようになります。
こうして脳卒中片麻痺に特徴的な「ぶんまわし歩行パターン」が完成します。
一般的には歩行が下手であれば、歩行を練習すれば上手になると考えられます
確かに脳卒中片麻痺の「ぶんまわし歩行」も練習すれば上手になるのですが、それはあくまでも「ぶんまわし歩行」がドンドン上手になっていくのであって、ただ歩く練習をするだけでは、その異常歩行パターンから抜け出せるようにはなりません。
異常歩行パターンは脳卒中片麻痺の運動神経の制御の問題から代償的に行われています。
ですからその解決には、運動神経の制御パターンに働きかけるようなアプローチが必要になるのです。
麻痺側の手足の強張りや痛みをほったらかしにすると麻痺が治らないって本当？
脳卒中片麻痺になると麻痺側の手足の筋肉が硬く強張ってしまいます。
皆さんはこれを脳卒中の運動神経の障害による筋肉の痙性（緊張亢進）だと思っておられるようです。
しかし実際は運動神経の障害による筋緊張の亢進はほんの一部なのです。
麻痺側の手足の筋肉の強張りのほとんどは、急性期の自律神経機能の不調による浮腫や長期の寝たきりによる筋肉の過度の安静によって作られた筋肉の機能不全によるものがほとんどです。
ようするに脳の神経からの指示による筋緊張ではなく、簡単に言えば筋肉の異常なコリによる強張りだということです。
いくら異常な状態でも、筋肉のコリですから、適切にマッサージを行えばこの筋肉のコリは解消します。
ただしマッサージと言っても単なる一般的なマッサージではなく、マイオセラピー（深部筋マッサージの一種）と呼ばれる特殊なマッサージが必要になります。
これはほんの一部のセラピストしか行えない手技ですので、一般的にはなかなか普及していません。（特に昨今は日常生活動作練習が大流行りなので！）
なぜこの麻痺側の手足の筋肉の強張りの解消に拘るのかというと、それが脳卒中の麻痺の回復に必須だからです。
失われた運動神経の機能を再生して麻痺を回復させるためには、予備の運動神経細胞（あるいは新生の運動神経細胞）にどのような筋肉の運動制御をするのかを教えてあげなくてはなりません。
そのためには大脳皮質の運動野からの運動指令に対応した、筋肉の感覚センサー（筋紡錘など）からの感覚情報フィードバックが必要になります。
運動指令に対してどの様な運動が実行されたかの結果がフィードバックされなければ運動学習が成立しないのです。
さらには歩いたり物に手を伸ばして操作したりといった高度な動作を制御するためには「身体図式」と呼ばれる身体感覚の情報の統合を行わなけらばなりません。
この「身体図式」の生成にも視覚情報などの他に、手足の筋肉からの固有受容感覚が必須になります。
脳卒中とは異なりますが、小児麻痺などのリハビリテーションでは、この手足の筋肉の強張りを解消しただけで、急激に手足の運動機能が向上するケースが結構あります。
それだけ筋肉からの感覚情報のフィードバックは大切なのです。
これからの脳卒中リハビリテーションはどうなるの？
さてこのように脳科学の進歩に伴い、これまでの日常生活動作練習型の脳卒中リハビリテーションには限界が見えてきていることがハッキリしてきました。
ではこれからの脳卒中リハビリテーションはどうなっていくのでしょう？
おそらくは回復期リハビリ病院での日常生活動作練習型はそれほど変わらないのではないかと思います。
その理由としては、脳卒中の急性期からなるべく速やかに（安価に）自宅への復帰を促すことが、回復期リハビリ病院の使命だからです。
そうしないと日本の医療保険が破綻していまいます。
在宅での脳卒中リハビリテーションの進歩に期待！
そうなると脳卒中の麻痺を回復させるためのリハビリテーションは退院後の在宅医療の中で行わなければなりません。
なぜならば麻痺の回復の可能性があることが分かったと言っても、その回復の程度はまだまだ限定的でリハビリ期間も何年もかかるからです。
この間をずっと入院していたのではかえって体力が低下してしまいます（入院生活は結局はベッド上での生活が中心なので長期化すると自然に体力が衰えます）。
それに日常生活を有意義に送りながら、それと並行し連携する形でリハビリをしなければ、結局はリハビリのために毎日の生活を送っていることになり、いわゆる「リハビリ人生」と揶揄される状態になってしまいます。
誤解しないでいただきたいのですが、日常生活動作練習が脳卒中の麻痺の回復を阻害すると説明しましたが、日常生活をしなければ生きてはいけません。
そして人生を豊かに過ごすためには日常生活を豊かに送らなければなりません。
その上でさらに将来の希望となる脳卒中リハビリテーションを組み立てなければならないのです。
ようするに日常生活動作はキチンと行っていただいて、脳卒中リハビリテーションは日常生活動作練習ではなく、麻痺や身体機能を効率良く回復させるための専門的なリハビリテーションを在宅で行っていただきたいと考えています。
脳の運動神経細胞に脳卒中によって失われた運動機能の制御方法を再度教えるために、運動療法以外にも様々な方法が考えられてきています。
中周波電気刺激を利用したFES療法や80Hzの振動刺激を利用した筋紡錘への感覚刺激療法、あるいは鏡を利用して視覚刺激を活用して運動学習を進めていくミラーセラピーなど、様々な方法がすでに脳卒中リハビリテーションで活用されています。
さらには将来的なアプローチとしては、iPS細胞やブレインマシンインターフェイスなどの技術も脳卒中リハビリテーションに応用されつつあります。
脳科学の進歩により脳の運動制御システムや運動学習の仕組みの理解が進むことで、より効率的に脳卒中によって失われた運動神経細胞による運動制御システムの再生が行われるようになっていくと思われます。
そしてそれらのサービスを受ける場として、在宅での訪問リハビリテーションや通所リハビリテーションによるリハビリサービスがより専門的に発展する必要があると考えています。
現在の「なんちゃって運動しないよりは体を動かしたほうがマシでしょリハビリ」をいつまでも在宅で行うことは介護保険料の無駄遣いになってしまいますから。
まとめ
脳科学の進歩によって現在の日常生活動作練習型の脳卒中リハビリテーションに限界が見えてきています。
しかし増え続ける高齢者医療費をこれ以上増加させることは難しく、回復期リハビリ病院での日常生活動作練習型のリハビリによる早期在宅復帰の流れは変わらないと思われます。
今後は明らかになってきている麻痺を回復させるための脳卒中リハビリテーションを提供するフィールドとして、数年単位でのサービスの継続が可能となる在宅医療でのより専門的なリハビリテーションを提供する必要性が増してきています。
