脳卒中の歩行リハビリでの身体図式と感覚フィードバックの重要性について

 

はじめに

21世紀に入って脳神経細胞が再生する可能性が言われるようになってから、脳卒中片麻痺のリハビリテーションも単なる日常生活動作練習から麻痺を回復させるための神経促通（ファシリテーション）が注目されるようになってきました。

また神経細胞を内科的あるいは外科的に再生させる再生医療や神経移植の研究も行われています。

しかし話はただ単に脳の神経細胞を再生させれば良いという話ではないように思います。

何故ならば私たちは生まれた時から歩けたり細かい作業ができた訳ではないからです。

これは長年の経験による運動学習によって獲得してきたものです。

しかし脳卒中によって脳の神経細胞が死滅すると、その運動学習によって獲得した運動制御のデータも一緒に失われることになります。

そして後から再生されてきた、あるいは抑制を解かれて活動を始めた予備の神経細胞には、これらの運動制御データが入っていない状態であると考えられるからです。

つまりは再生した脳神経細胞に、運動制御のためのデータをもう一度学習し直さなくてはならないと考えられるのです。

ようはこれからの脳卒中リハビリテーションは、再生された細胞、あるいは活動開始した予備の細胞に運動学習を効率よく行う必要があるのです。

この運動学習のためにとても重要なのが感覚情報になります。

脳が運動を制御するためには、正確な身体情報が必要になります。

また脳の運動指示の結果がどうなったかを知るための感覚フィードバックによる運動の最適化も運動学習に重要な要素になります。

今回はこれらの運動学習の感覚情報の基本中の基本となる『身体図式』と「感覚フィードバック」が歩行に与える影響について解説したいと思います。

また『身体図式』と「感覚フィードバック」の生成を効率よく行えるようにして運動学習効果を高め歩行能力を効果的に改善するためのリハビリテーションアプローチについても解説してみたいと思います。

 

 

『身体図式』とは何か？

このサイトでも『身体図式』については散々解説していますので、中にはもういいよという方もおられるかもしれませんが、大事なことなのでもう一度解説させてくださいね。

『身体図式』というと、自分の身体をイメージすることと思われる方もいるかもしれません。

しかし『身体図式』とは一般的な「太っている」とか「手足が長い」とか「体格がいい」などの客観的な身体に対するイメージとは違うのです。

『身体図式』とは視覚情報や体性感覚情報を統合してつくられる、主観的で無意識的な身体の情報になります。

例えばテーブルの向こうにあるハサミをとろうとした時に、手を伸ばせば届くかどうかを、あなたは見ただけで判断することができます。

また目の前の段差を見ただけで、それを一歩で乗り越えられるかも、見ただけで大体わかります。

 

『身体図式』とは、そういうものを指しています。

 

普段は特に意識されていないけれども、あなたの「手足がどのくらいの長さなのか」「どのくらいの運動機能があるのか」などの情報が確保されていて、実際の動作を行う時に重要な情報となっているのです。

この『身体図式』は脳の大脳皮質の複数の領域が連携して生成されています。

そして正確な動作の制御を行うためには、正確な『身体図式』が不可欠なのです。

そして正しい運動制御を繰り返し行うことで、脳の運動神経に効果的な運動学習が行えるのです。

 

 

「感覚フィードバック」と運動学習

 

運動制御を行う上で感覚情報のフィードバックはとても重要です。

私たちの脳が私たちの手足に動作の指示を行なった場合、その指示の結果がどうなったかを知る方法が、感覚フィードバックになるからです。

例えば何かをとろうと手を伸ばす動作を行う場合、一次運動野から出された運動指示は、いったん大脳基底核と視床の運動調節回路を経由してから一次運動野に戻され、そこから脊髄を下行して手を動かします。

その時に一次運動野では『遠心性コピー』と呼ばれる、「手に対してこんな指示を出しました」という言わば伝票のようなものが残されます。

そして実際に手の動作が行われるわけですが、その結果が「感覚フィードバック」として戻されます。

これは伝票に対する領収書みたいなものですね。

その「感覚フィードバック」と「遠心性コピー」を照合して、動作の指示による「予測値」と感覚フィードバックによる「実測値」を比較します。

その結果から再度動作を調節して最適な動作に近づけていきます。

これを繰り返すことで、大脳皮質と視床により正確な運動制御のためのデータが蓄積されていきます。

こうして運動学習を繰り返すことで、動作を「熟練」させていく効果も期待できます。

ですから運動学習における「感覚フィードバック」はとても重要なのです。

 

 

脳卒中の歩行リハビリで姿勢制御の運動学習を効果的に行う

歩行を安定して効率的に行うためには、歩行時の姿勢制御を確実に行う必要があります。

そのためには『身体図式』の生成と「感覚フィードバック」による運動制御をキチンと行えるようにする必要があります。

しかし脳卒中によって麻痺側の足の皮膚感覚は健側に比べて低下してしまっています。

さらには筋肉の強張りと関節の拘縮によって、固有受容感覚と呼ばれる、筋肉の緊張や関節の動きを感じる機能も低下してしまっています。

これらの感覚の障害によって『身体図式』の生成や「感覚フィードバック」もうまく機能しなくなってしまっています。

このような状態では麻痺側の肩や腰が極端に下がったり、後ろに引けたりしていても気がつかない場合があります。

そんな状態では正しい姿勢制御によって歩行バランスをとることはできません。

ではどうすればいいのでしょう？

 

今回はこれらの皮膚感覚や固有受容感覚の低下を補う方法として、視覚で補うことで『身体図式』の生成や「感覚フィードバック」の補助を行うことを試してみましょう。

方法としては姿見（全身の映る大きな鏡）を利用して歩行時の体重移動などの姿勢制御を練習します。

視覚で補いながら正しい姿勢制御を練習することで、低下している皮膚感覚や固有受容感覚を補いながら、どの程度の感覚で姿勢制御が正しく行えているかを確認しながら練習します。

これによって皮膚感覚や固有受容感覚が低下した状態でも『身体図式』を生成し、正しい「感覚フィードバック」が行えるようにしていきます。

 

『身体図式』と「感覚フィードバック」を効果的に生成して歩行を改善するためのアプローチ

 

このアプローチには大きめの姿見（全身の映る鏡）を用意します。

 

正しい姿勢を獲得する練習

⑴ 姿見を手すりのそばに設置します。

⑵ 手すりにつかまるようにして、姿見の正面に立ちます。

⑶ 左右の肩の位置と腰の位置を同じ高さになるように姿勢を治します。 そしてその状態で麻痺側の体幹や足の感覚がどんな感じかをよく覚えるようにします。

⑷ 休めの姿勢から目をつぶって左右の肩と腰の位置を正確に同じにできるように繰り返し練習します。

⑸ 肩と腰の位置を左右同じに素早く揃えられるようになったら完了です。

 

麻痺側の足への体重移動の練習

⑴ 姿見を手すりのそばに設置します。

⑵ 手すりにつかまるようにして、姿見の正面に立ちます。

⑶ 左右の肩の位置と腰の位置を同じ高さになるように姿勢を治します。

⑷ その状態から麻痺側の足に体重を移動します。 この時に麻痺側の肩や頭が前のめりになったり、傾いたりしないように気をつけてください。体重移動は麻痺側の腰だけで行います。麻痺側の胸を少し反らせて胸を張るぐらいでちょうど良いです。

⑸ 麻痺側の足の裏の重心位置はつま先にやや多めに体重がかかるくらいに調節します。 そしてその状態で麻痺側の体幹や足の感覚がどんな感じかをよく覚えるようにします。

⑹ 麻痺側の足に素早く体重を移動できるようになったら完了です。

 

 

これらの練習を姿見で自分の姿勢をキチンと確認しながら肩の位置や腰の位置がキチンとなるように気をつけて練習してください。

そしてその時の麻痺側の足や腰にかかる感覚をキチンと覚えて、姿見を見なくても同じ動作ができるように練習してください。

 

 

まとめ

今回は歩行時の姿勢制御を向上させて、安定して効率的な歩行を獲得するために『身体図式』の生成と「感覚フィードバック」の改善を行う方法について解説しました。

脳卒中片麻痺では麻痺による皮膚感覚の低下や固有受容感覚の

低下により『身体図式』の生成や「感覚フィードバック」による運動制御が障害されています。

そのため歩行時の正しい姿勢制御が出来にくくなっています。

その感覚低下を視覚情報で補うことで、皮膚感覚や固有受容感覚が低下していても『身体図式』の生成や「感覚フィードバック」を高める方法をご紹介しました。

姿勢制御をキチンと行って歩行運動を制御することが、正しい歩行運動学習にとっては必須のアプローチとなります。

練習自体は非常に地味ではありますが、とても大切な練習なので是非試して見てください。

よろしくお願いいたします。

 

 

最後までお読み頂きありがとうございます。

 

 

注意事項！

このサイトでご紹介している運動は、あなたの身体状態を評価した上で処方されたものではありません。 ご自身の主治医あるいはリハビリ担当者にご相談の上自己責任にて行ってくださるようお願い申し上げます。