脳卒中リハビリ

脳卒中片麻痺の歩行能力改善で良い歩行を獲得するための5つの課題

 

はじめに

今回から歩行の改善についての解説を行っていきたいと思います。

歩行の能力を改善して、より安定して効率良く歩けるようになるためには、ただ漫然と歩く練習をしていても効果はありません。

それどころか退院後の様々な身体機能のコンディションが悪い状態で、無理な歩行練習を継続すれば、腰痛や膝関節痛がひどくなり、場合によっては健側の肩や手首が痛くなって杖をつけなくなる事態もあり得ます。

脳卒中片麻痺の歩行機能を良くしていくためには、もっと戦略的に身体機能を整えたり高めたりしていかなくてはなりません。

今回からの歩行機能シリーズでは、それらの歩行機能を戦略的に良くしていく自主トレリハビリのやり方について解説していきますので、よろしくお願いしますね。

また最初にお断りしておきますが、今回は小脳性失調のある場合のケースは解説に含みません。

小脳出血などによる小脳性失調の歩行能力を高めるアプローチは、一般の脳卒中片麻痺の歩行練習とは全く別なアプローチになりますので、また別の機会に小脳性失調の特集を行いたいと思いますので、それまでお待ちくださいね。

申し訳ありませんがよろしくお願いします。

 

まずは正しい歩行について!

ボール遊び 子供

脳卒中片麻痺の歩行改善の5つの課題についてご説明する前に、「私たちの歩行はどのようにコントロールされているのか」についてご説明しておきたいと思います。

本来の私たちの歩行は、歩行の開始と、歩行を継続している状態と、障害物の回避などの歩行の変化を行う場合について、それぞれ以下に挙げるような幾つかの運動コントロール経路によって行われています。

 

『歩行の開始』

まずはあなたが立っている状態から歩き出そうと思った場合、そのままどちらかの足をただ上げてしまうと、あなたはバランスを崩して転んでしまいます。

例えばあなたが最初に右足を前に振り出して歩き出そうとする場合、まずは左足のつま先側に体重を移しながら、肩や腰の位置と緊張を調節して、右足を上げても転ばないように調節します。

これを「予期的姿勢制御」と言い、運動制御のフィードフォワード回路として、意識的な運動開始に先立って、姿勢制御や筋緊張の調節を行います。

その後に右足を振り出して一歩前に進みます。

その後は右足のつま先に体重を移動してから、姿勢を整えて、左足を振り出し、その後はオートマチックに左右の下肢を振り出すようにして歩き続けていきます。

 

この歩行開始のコントロールを脳ではどのようにコントロールするのかというと、以下のような手順になります

  1. まずは大脳皮質の前頭前野で「歩き出そう」と考えます

  2. その指示はすぐに高次運動野(補足運動野+運動前野)に伝えられます

  3. そこで ① 右足を前に振り出すための姿勢や筋緊張の準備を前もって行うプログラム(予期的姿勢制御)と ② 実際に右足を意識的に前に振り出すプログラム が作られます

  4. 右足を前に振り出すための姿勢や筋緊張の準備を前もって行うプログラム(予期的姿勢制御)の指示が高次運動野から脳幹網様体に伝えられ、ここで大脳基底核や視床からの運動調節を受けてから、事前の姿勢制御が行われます

  5. 実際に右足を意識的に前に振り出すプログラムは、一次運動野に伝えられ、いったん大脳基底核と視床の運動調節回路で調節されてから、皮質脊髄路を通って、右足を振り出します

ここで重要なのは、あなたは「前に歩き出そう」と軽く意識するだけで、ほとんど自動的に歩き出せるシステムが出来上がっていることです。

あなたは「これぐらい体を左に傾けて」「右足をこれくらいあげて」と考えなくても、「前に歩き出そう」と考えるだけで、自然と足が前に振り出されています。

 

『歩行を継続している状態』

ただ歩行を続けている状態では、もっと無意識的に歩けるシステムが作られています。

ただ歩き続けるだけであれば、あなたは考え事をしながらでも、スマホをいじりながらでも、普通に歩くことができます。

少しくらい道がデコボコしていても、坂道でも大丈夫です。

 

この自動的に歩き続けるために大きく分けて以下の2つのシステムが働いています

  1. 中脳や小脳、視床下部にある歩行運動誘発中枢からの歩行調節

  2. 脊髄にある中枢性歩行運動発生器からの歩行運動信号の発生

この2つの歩行運動発生回路の働きによって、あなたは何も考えずに歩き続けることができるのです。

さらにこの2つの歩行運動発生回路の働きは、より上位の脳の制御を受けています。

ですから、あなたの気持ちが急いている時には自然と早足になり、恋人とのデートに向かう時には自然と軽やかになり、ぼんやり考え事をしている時にはゆっくりと歩いているのです。

また少しくらいの上り坂や下り坂も、自動的に調節してくれます。

 

『障害物を避けるなどの歩行の変更を行う』

あなたが自動的にただ歩行を続ける状態で歩き続けていると、横の塀から伸びている木の枝が急に目の前を塞いだとします。

この時に視野に入った木の枝に対して、「選択的注意」が働いて、木の枝に対して注目して観察し、後頭葉の視覚野や頭頂連合野、前頭前野、大脳基底核、視床などが連携して、避け方を判断します。

最初に歩き出した時の運動は、自分で動こうと考えて歩き出したので、これは「内的刺激による運動の開始」になりますが、今回は目の前に木の枝が現れて歩き方を変えたので、「外的刺激による運動の開始」になります。

そしてこの場合は、視覚に入ってきたものが何であるかをキチンと判断した上で、適切な動作を行うことが必要になり、それに合わせるように「予期的姿勢制御」と「意識した歩行の変更」を行います。

このように歩行は意識して行う高度な調節機能と、無意識に行うオートマチックな交互運動を、随時切り替えながら、転ばないように安全に行わなければなりません。

 

 

脳卒中片麻痺の歩行の問題点

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ここで脳卒中片麻痺の歩行は、正常な歩行と比べてどのような問題があるのかを考えてみましょう。

運動の制御は、先にご説明したように、皮質-網様体脊髄路系による「予期的姿勢制御」を中心とした姿勢制御のプログラムと、皮質脊髄路系による「意識して手足を動かす」随意運動系のプログラムが協働して行われます。

 

さらにそれぞれのプログラムは、大脳基底核や視床が関与する、細かな運動の調節を自動化するプログラムや、海馬や扁桃体などの大脳辺縁系が調節する、記憶や感情が行動に影響を与えるプログラムなどの調節を受けながら実行されていきます。

 

しかし脳卒中片麻痺になると、それまでの身体運動機能からかけ離れた片麻痺の状態になり、これまでに学習された健康な時の運動制御プログラムは使えなくなってしまいます。

 

さらに急性期の長期の寝たきり状態や、自律神経機能の混乱からの脊柱起立筋群や手足の筋群の浮腫や筋緊張の亢進からくる二次的な強張りが、スムースで適切な運動コントロールを阻害してしまいます。

 

そして座っていても、立っていても、麻痺側に転んでしまうのではないかという不安や、麻痺側の感覚の低下が、健側への過剰な重心移動を引き起こしてしまいます。

 

麻痺側の腕の強張りや、肩の位置の変化、骨盤の傾きなども、スムースな姿勢制御や手足の運動を阻害してしまいます。

 

これらの問題が、適切な歩行運動の再学習と脳の運動制御プログラムの再構築を阻害して、麻痺側の骨盤を後ろに引いて前かがみになった歩行パターンや、麻痺側の脚を外側に振り回すようにして歩くぶん回し歩行などになってしまう原因となります。

 

歩行能力を改善するための5つの課題とは!

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歩行は足で行うものなので、確かに足がうまく動くかどうかは大切なことなのですが、ただ単に足が動かせるだけでは歩くことはできません。

歩くためには、上半身を含めた姿勢の制御によってバランスをとることが必要ですし、両足を交互にリズム良く振り出すための、リズム感も必要です。

また地面の凸凹や傾きに対応して、素早くバランスをとったり、転ばないように踏ん張ることも大切なことです。

そして脳卒中片麻痺に特徴的な麻痺のパターンに誘導されるように身につけてしまった、悪い歩行パターンから抜け出して、より良い歩行パターンを習得していかなければなりません。

以下にこれらのことを含む歩行能力を改善するための5つの課題をまとめてみました。

 

歩行能力改善に必要な5つの課題

  1. 体幹と手足(健側、麻痺側ともに)の筋肉や関節の機能を高めること

  2. 体幹と手足からの体性感覚のフィードバックを高めること

  3. 大脳基底核の働きを改善すること

  4.  脳卒中の悪い歩行パターンの悪循環から抜け出す覚悟を持つこと

  5. 正しい歩行練習の習慣をつけること

これだけでは「ナンノコッチャ」な感じで、ピンときている方はほとんどいませんよね。 これからひとつずつ簡単にご説明しますね。 今回は概略だけご説明して、詳しくはひとつずつ別々に解説とリハビリ方法を解説していきますのでよろしくお願いします。

 

① 体幹と手足(健側、麻痺側ともに)の筋肉や関節の機能を高めること

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上手に歩くためには、足や体幹の筋肉に一定以上の筋力が必要なことは当たり前のことです。 ですが上手な歩行のためには、ただ単に筋力があるだけでは不十分です。

大切なのは筋瞬発力や筋肉運動の巧緻性です。

つまり歩いていて刻々と変化する地面の状態や傾きに合わせて、あるいは突然の身体のフラつきに対応して体勢を立て直すためには、出来るだけ素早く正確かつ緻密に筋肉をコントロールしなければなりません。

ただ単に筋肉の力が強くても、その動きが鈍くてゆっくりしか力が出せなくて、しかも雑な運動しか出来なくては役には立たないと言うことです。

この素早く正確かつ緻密に筋肉を動かすためには、まずは筋肉や関節自体の性能が高くなければなりません。

またそれをコントロールする中枢神経の機能も高めなければなりません。

これに関しては、この後でご説明する感覚フィードバックと大脳基底核のところで詳しくご説明していきたいと思います。

筋肉を素早く正確かつ緻密にコントロールするためには、これはそのための練習を繰り返して熟練していくしかありません。

後でそれらの練習方法に関して解説していきますので、しっかり勉強して実践してみてください。

よろしくお願いします。

 

 

② 体幹と手足からの体性感覚のフィードバックを高めること

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体性感覚のフィードバックという聞きなれない言葉が出てきましたね。

まずは体性感覚のフィードバックについて簡単にご説明します。

筋肉や筋肉に続いて関節につながる筋肉の腱には、それぞれ筋紡錘と腱紡錘という感覚センサーが存在します。

これらのセンサーは筋肉の収縮や、筋肉にかかる負荷を計測して脳に情報を送っています。

しかし筋肉のコンディションが悪くなると、このセンサーが正確に働かなくなってしまいます。

そして足(下肢)や体幹の筋肉から、これらの情報が正確に送られなくなると、脳は正確に手足や体幹をコントロールできなくなり、姿勢制御やバランス反応などが悪くなってしまいます。

歩行のバランスやコントロールを良くするためには、足(下肢)や体幹の筋肉のコンディションを整えて、筋紡錘や腱紡錘のセンサーをより良い状態に保つ必要があります。

これもそのためのマッサージ方法や特別な運動方法をご紹介しますので、しっかり勉強してくださいね。

 

 

③ 大脳基底核の働きを改善すること

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またまた大脳基底核などという専門的な名前を出してきてゴメンなさい。

大脳基底核というのは、大脳皮質の下の方にある神経ターミナルの集まりで、「線条体」と「淡蒼球」と「視床下核」と「黒質」を合わせた呼び名です。

この大脳基底核は大脳皮質の運動野や視床などとループ回路を作っていて、運動調節や認知機能、感情や動機付け(やる気を出させる)などに働いています。

特に大切なのは「大脳皮質運動野ー大脳基底核ー視床ー大脳皮質運動野」の運動調節ループ回路です。

またその他の大切な大脳基底核の機能としては姿勢制御に働いているということです。

これらはどれも歩くのには欠かせない機能です。

実は「大脳皮質運動野ー大脳基底核ー視床ー大脳皮質運動野」の運動調節ループ回路は「熟練動作」にも関わっていて、繰り返しの運動練習のデータを「視床」に蓄積して、それを「大脳基底核」で調節することで、スムースで上手な歩き方を実現しています。

しかし脳卒中片麻痺になると、これまで蓄積していたデータが全部無駄になってしまいます。

なぜなら新しい身体には麻痺があるため、これまでのデータが役に立たないからです。

ですから大脳基底核と視床には、新たにデータを入力しなおす必要があるのですが、ここで間違ったデータを入力してしまうと大変です。

どういう事かと言えば、麻痺がある状態で、緊急に歩くために「ぶん回し歩行」などの悪い歩き方を続けてしまうと、そのデータが大脳基底核と視床に蓄積されて、熟練動作になってしまう可能性があるからです。

正しい歩行パターンを身につけるためには、戦略的に「大脳基底核の運動コントロール回路」に、的確な歩行データを入力してやる必要があるのです。

 

④ 脳卒中の悪い歩行パターンの悪循環から抜け出す覚悟を持つこと

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脳卒中片麻痺には幾つかの典型的な歩行パターンがあります。

しかしこれはいわゆる「悪い例」の歩行パターンであって、歩けるからなんでもOKという訳ではありません。

例えば典型的な歩行パターンに「麻痺側の足を外側にぶん回すようにして歩く歩行パターン」があります。

この原因は、麻痺側の膝や股関節の筋肉が緊張して上手に屈伸出来なくなった状態で、比較的に麻痺が軽い脊柱起立筋群などを使って麻痺側の骨盤を引き上げることで、足の振り出しを補うやり方が習慣化したものです。

麻痺の初期に歩くために緊急に行っていたら、癖がついて他の歩き方が出来なくなってしまったのです。

皆さんは、なんとか上手に歩ける様になろうとして、歩行練習を続けておられますが、この「ぶん回し歩行」で歩行練習をしている限りは、「ぶん回し歩行」が上手になるだけで、昔の様な自然な歩き方は絶対に習得できません。

歩けば歩くほど「ぶん回し歩行」が上達していきます。

これはその他の歩行パターンでも同様です。

正しい歩行パターンを獲得するためには、戦略的に姿勢制御のやり方や、下肢の運動方法を練習して、正しい歩行パターンができる様に、身体機能を変化させていく必要があるのです。

ただがむしゃらに歩くだけでは、今の悪い歩行パターンをさらに上手にできる様に強化しているだけになります。

まずは「ただがむしゃらに歩くだけでは正しい歩行パターンを身につけることはできない」と言うことを理解しておいてください。

確かに正しい歩行パターンを身につけることは、とても大変で手間暇がかかります。

そのための理論も若干難しいものです。

そしてこれまでの努力(間違った歩行練習の歴史)を捨てて、1から頑張り直さなくてはなりません。

でも努力は必ず報われます。

ぜひ頑張っていただきたいと思います。

 

 

⑤ 正しい歩行練習の習慣をつけること

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脳卒中片麻痺のほとんどの方は、何らかの悪い歩行パターンを身につけている可能性があります。

その歩行パターンをできるだけ正しい歩行パターンに近づけていきたいのですが、「麻痺「や「関節拘縮」や「感覚障害」や「筋肉の強張り」があるために、簡単にはいきません。

だからと言って「正しい歩き方が出来ないから、出来るようになるまで全く歩かない」という訳にもいきません。

そんなことをしていたら、あっという間に体力が衰えて寝たきりになってしまいます。

正しい歩き方を身につけて歩行能力を向上させるためには、現在の生活習慣を変える必要はありません。

日常の生活での歩行は今まで通り、普通に行っていてください。

そして毎日少しの時間(10分程度でいいです)を歩行練習の時間として確保してください。

そしてこの歩行練習時間では、なるべく間違った歩行パターンにならないように、一日ずつ慎重に歩いてみてください。

決して欲を出して、「なるべく速く歩こう」とか「今日は昨日より沢山歩こう」とか考えなくていいですから、まずは正しい歩行パターンを獲得できるように、辛抱強く練習してください。

そして歩き方を家族の方に見てもらったり、ご自分で鏡で見てチェックして、少しずつ姿勢や歩き方を修正するようにしましょう。

実際に脳卒中片麻痺の歩行パターンを改善していくには、もう少し戦略的なアプローチが必要なのですが、まずは意識を変えていくことから始めていきましょう。

 

まとめ

脳卒中片麻痺の歩行を改善するための基本的な考え方の持ち方や、視点の持ち方について解説してみました。

実際に様々な脳卒中片麻痺に特徴的な歩行パターンを改善するためには、もう少し戦略的なアプローチが必要になります。

しかし日常生活の中で歩行を改善するための基本的なアプローチのスタイルについては、今回解説させていただいたことが大切になってきます。

歩行パターンの改善には焦らずに根気よくコツコツと練習を継続していくことがとても大切になります。

ぜひ諦めずに頑張っていただきたいと思います。

 

 

次回は
「体幹と手足(健側、麻痺側ともに)の筋肉や関節の機能を高めること」
についてご説明します。

 

最新の脳科学に基づく脳卒中片麻痺の回復に関する記事はこちら

「脳卒中片麻痺を治す最新の脳科学に基づく脳卒中ニューロリハビリテーションの在宅での実施方法」

 

最後までお読みいただきありがとうございます

 

 

注意事項!

この運動は、あなたの身体状態を評価した上で処方されたものではありません。 ご自身の主治医あるいはリハビリ担当者にご相談の上自己責任にて行ってくださるようお願い申し上げます。

 

 

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