脳卒中リハビリ

脳卒中の痙性麻痺と運動制御の障害は別々にリハビリが必要です!

脳卒中の痙性麻痺と運動制御の障害は別々にリハビリが必要です!

 

 

はじめに

脳卒中の片麻痺は、主に片側の手足が麻痺してこわばります。

そのために麻痺側の手がこわばってしまい、うまく動かせなかったり、歩くのもギクシャクしてこわばった歩き方になります。

動作自体も、なんかリズム感が悪かったり、歩き出しがスムースにいかなかったりもします。

実はこの脳卒中の片麻痺に特有の、こわばってギクシャクした動作は、痙性麻痺と呼ばれる、手足や体幹の麻痺だけが原因で起こっているのではありません。

脳卒中によって、脳の神経細胞が障害されると、手足や体幹の痙性麻痺だけでなく、手足や体幹の運動制御も障害されてしまうのです。

その結果として、脳卒中片麻痺に特徴的な、ギクシャクした動作になってしまいます。

つまりは脳卒中片麻痺の運動障害は、手足や体幹の「痙性麻痺」と同時に、手足や体幹の「運動制御の障害」の、2つが組み合わさって起きていることになります。

ですから脳卒中リハビリテーションも、この「痙性麻痺」に対するアプローチと、「運動制御の障害」に対するアプローチとを、併用して行わなければならないことになりますね。

今回は、脳卒中片麻痺の「痙性麻痺」へのアプローチと、「運動制御の障害」に対するアプローチとの併用について、解説してみたいと思います。

どうぞよろしくお願いいたします。

 

 

脳卒中の痙性麻痺は「皮質脊髄路」の障害で起こります

脳卒中になると、身体の右か左か、どちらか片側の手足に麻痺が出る、片麻痺になります。

そしてその身体の片側の麻痺は、痙性麻痺と呼ばれる、筋肉の強張りを伴います。(時には弛緩性麻痺という、力が抜けてダラダラの麻痺になることもあります)

この脳卒中の片麻痺は、大脳皮質の1次運動野から始まって、手足の筋肉を意識的に動かす「皮質脊髄路」と呼ばれる運動神経系の経路が、脳卒中による脳神経の障害によって起こります。

この皮質脊髄路と呼ばれる運動神経の経路は、それぞれが左右の大脳半球の1次運動野から始まり、延髄で交差して、反対側の脊髄を下行します。

ですから右の一次運動野から始まる皮質脊髄路は、左の手足をコントロールしており、また左の一次運動野からの皮質脊髄路は、右の手足をコントロールしています。

ですから、右の大脳半球に起こった脳卒中では、反対側の左の手足が麻痺する左片麻痺になり、右の大脳半球に起こった脳卒中では、右片麻痺になります。

 

皮質脊髄路による麻痺は手足がこわばる痙性麻痺です

皮質脊髄路による麻痺は、手足がこわばる痙性麻痺です。

でも実際の脳卒中では、もっと様々な運動の障害が起こります。

例えば脳卒中の方の歩き方を見てみると、かなり力んでギクシャクと歩いている方が、多く見られます。

また歩き出しや、方向転換の時など、足の動きがすくんだり、ぎこちなかったり、タイミングがおかしかったりします。

さらには歩くときの、歩行リズムが、すごく乱れてしまっている場合もあります。

 

これらの運動時の問題は、手足の痙性麻痺だけでは、説明ができません。

 

何故ならば、これらの動作の障害の問題は、「運動麻痺」ではなく、「運動制御の障害」によるものだからです。

では脳卒中片麻痺で、なぜこのような運動制御の障害による、動作の乱れが起こってくるのでしょうか?

 

 

脳卒中片麻痺の運動制御の障害は「大脳基底核ループ」で起こります

実は脳卒中片麻痺における、動作がギクシャクとしてぎこちなかったり、歩行のリズムが乱れたり、足がすくんだりといった、運動制御の問題は、「大脳基底核の問題」によって引き起こされているのです。

大脳基底核は、大脳皮質の下、中脳・脳幹の上にあって、視床と連携して、様々な感覚情報などを元に、動作の調節を行なっています。

また小脳とも直接的または間接的に連携して、運動制御をおこなっています。

この大脳基底核は、大脳皮質の1次運動野から、運動に関する情報を得て、それを小脳や視床などの、感覚や運動制御に関与する神経系と連携して、運動の調整(運動制御)を行い、それを1次運動野に戻す「運動調節ループ」を形成しています。

 

それは大体、以下のような流れになります。

⑴ 前頭前野で何らかの行動をしようと意思決定する

⑵ 運動野でその行動を実行するための「動作プログラム」を行う

⑶ いったん「動作プログラム」を大脳基底核に送る

⑷ 大脳基底核と視床が連携して「動作プログラム」を正しく制御するため、視覚などの感覚情報などを参考に『動作の調整』を行う

⑸ この『動作の調整』には小脳も関与している

⑹ 『動作の調整』が行われた「動作プログラム」を、再び大脳皮質の1次運動野に戻す

⑺ 1次運動野から皮質脊髄路を経由して、実際に手足を動かす指示が手足に送られて、目的の動作が行われる

 

このように大脳基底核は、視床や小脳と連携して、大脳皮質の運動野で作られた「運動プログラム」が、スムースに行えるように、運動の調整(運動制御)を行なっているのです。

 

 

大脳基底核は熟練動作の中枢です

運動の調整(運動制御)が上手くできる、ということはどう言うことなのでしょう?

運動制御が上手くいくと言うことは、その動作が上手にスムースに行えると言うことです。

 

例えば、見習いの板前さんが魚をさばく場合と、親方が魚をさばく場合を比べて見ましょう。

見習いの場合は、魚をさばくのにも、手際が良くありません。

また上手にさばくためには、しっかりと手元に集中して、包丁を動かす必要があります。

しかし熟練した親方が、魚をさばく場合は、それほど真剣に集中していなくても、包丁は流れるように動いて、魚をキレイにさばいていきます。

 

この見習いと親方の包丁さばきの差は、一体どこからくるのでしょうか?

 

この包丁さばきの差は、いわゆる熟練動作の習熟度の差ということになりますね。

親方の方が、見習い板前よりも、長い期間、包丁を使って魚をさばいているために、経験量が格段に多かったのです。

そしてこの熟練動作の中枢と言えるのが、今回のテーマである大脳基底核ということになります。

 

つまりは大脳基底核は視床や小脳などと連携して、動作の習熟に関与しています。

あなたも子供の頃は、ヨチヨチ歩いていて、時々は転んだりしていましたが、長い間に歩くことの経験を積むことで、この大脳基底核の運動ループ回路による運動制御が熟練されていき、上手に歩けるようになったのです。

しかし脳卒中によって、この大脳基底核の運動調節ループ回路が障害されることで、またヨチヨチ歩きに戻ってしまったのです。

 

 

なぜ脳卒中で大脳基底核による運動制御が障害されるのか?

では脳卒中になると、なぜ大脳基底核の機能が障害されて、運動制御が下手になってしまうのでしょうか?

 

脳出血の場合

例えば脳内出血の場合、もっとも出血しやすいのは、「被殻」と「視床」と呼ばれる神経核ですが、この「被殻」こそが、大脳基底核の一部を形成する重要なパーツであり、「視床」こそが、大脳基底核と連携して、運動制御を行うための、小脳機能や感覚情報のターミナルなのです。

ですから一般的な脳内出血では、運動神経の通り道が障害されて、手足の痙性麻痺が起きるだけでなく、大脳基底核の運動ループの障害による、運動制御の問題が起きてしまうのです。

脳内出血で運動制御の障害が起きて、動作がギクシャクする場合があることは、これで分かりましたね。

 

脳梗塞の場合

では脳梗塞の場合はどうなのでしょうか?

脳梗塞の場合は、脳の血管が詰まって、血流が神経細胞に届かなくなって、神経細胞が死んでしまうことで、片麻痺が起こります。

では大脳基底核による運動制御はどうなのでしょうか?

 

これはどの血管が詰まるのかによって、違ってきます。

 

つまり「レンズ核線条体動脈」などの、大脳基底核に血流を送っている血管が詰まれば、当然のように運動制御の障害によって、動作がぎこちなくなってしまいます。

一般的には手足は麻痺しないけれど、運動制御機能が障害されて起こるパーキンソニズムが、ラクナ梗塞などの多発性脳梗塞で起こる場合があります。

実はこのラクナ梗塞は、「レンズ核線条体動脈」で起こっているのです。

しかしラクナ梗塞は、とても小さな梗塞ですから、実際に手足を動かしている、「皮質脊髄路」が障害されることは、ほとんどありません。

ですからラクナ梗塞では、大脳基底核による運動制御が障害されて、パーキンソニズムと呼ばれる、すくみ足やギクシャクとした動作になってしまうのです。

 

またラクナ梗塞以外の、大きな血管の梗塞でも、大脳基底核に血流を送っている、小さな血管が巻き添えを食って、詰まってしまう場合があります。

この場合は、手足の片麻痺(痙性麻痺)に加えて、運動制御の障害による、パーキンソニズムと呼ばれる、ギクシャクとした動作になってしまうのです。

 

 

脳卒中片麻痺の運動制御の障害のリハビリは「型の練習」で!

ここでもう一度簡単に整理しておきたいと思います。

脳卒中では、ほとんどのケースで、手足を意識的に動かすための運動神経系が障害されます。

 

この時に障害される運動神経系は、以下の2つになります。

⑴ 手足を意識的に動かしている「皮質脊髄路」などの運動系

⑵ その運動をスムースに行うための運動制御を行う運動系

 

そして運動制御を行うための、大脳基底核などの神経核の障害によって、運動制御が障害されギクシャクした動作になります。

ではこのパーキンソニズムなどと呼ばれる、ギクシャクした動作は、どうすれば良くなるのでしょう?

この場合に必要なリハビリテーションのアプローチとしては、動作の運動制御を高めるための、熟練動作の練習が効果的になります。

一般的な脳卒中の片麻痺に対しては、運動神経の再生や、シナプスを強化するための、リハビリテーションメニューを行います。

ですが大脳基底核の障害による、運動制御の問題については、基本的には麻痺ではありませんので、一般的な神経再生やシナプス強化のアプローチは行いません。

大脳基底核の障害による、運動制御の問題については、「型の練習」が効果的だと思われます。

例えば、野球が上手くなるためには、バットの素振りを何度も練習したりします。

また投球練習を、何度も繰り返して、正確にボールを投げられるように、練習しますよね。

これは基本的な運動のフォームを、繰り返し練習することで、大脳基底核と視床に、適切な運動制御のデータを入力して、運動制御をやりやすくしているのです。

そしてこれによって、その動作が熟練することで、ギクシャクしたうごしから、洗練されたスムースな動作に変わっていきます。

脳卒中の運動制御の障害のリハビリテーション

ですから脳卒中片麻痺に伴って起こってくる、運動制御の障害による、動作のギクシャクした感じを、リハビリテーションするためには、「型」の練習を行います。

つまりは「正しい歩行動作」、「正しい起立動作」、「正しい方向転換動作」などを、基本的なフォームを練習するように、繰り返し練習します。

 

つまりは素振りの練習を行うのです。

この「型の練習」を継続することで、大脳基底核と視床に、正確な運動制御のためのデータが蓄積されていきます。

実際には、生まれてからこのかた、ずっと蓄積してきた運動制御データが、脳卒中によってキャンセルされてしまったものを、もう一度練習し直すことになります。

 

この「型の練習」を行う上での注意点ですが、決して力んで無理をしてはいけません。

常に肩から力を抜いた状態で、力まずに、なるべく正確に動作を行うように気をつけて行なってください。

 

 

まとめ

今回は脳卒中の片麻痺について、運動制御の障害による、動作のギクシャク感に対するリハビリテーション方法について解説しました。

脳卒中片麻痺は、脳神経細胞の障害で、運動経路である、「皮質脊髄路」が障害されて、片側の手足に痙性麻痺が起こり、手足がこわばって動かせなくなります。

この痙性麻痺に対しては、運動神経細胞の再生や、シナプスの強化を目的に、運動学習による、神経リハビリテーションの促通を行います。

しかし脳卒中では、痙性麻痺の他に、大脳基底核や視床の連携による、運動調節ループが障害され、運動制御が障害されます。

そのために手足がこわばった以上に、動作がギクシャクしてしまいます。

この運動制御の障害に足しては、神経ファシリテーションではなく、「型の練習」による、大脳基底核と視床の運動調節ループへの、運動制御データの再入力を行います。

 

 

最後までお読み頂きありがとうございます

 

 

注意事項!

このサイトでご紹介している運動は、あなたの身体状態を評価した上で処方されたものではありません。 ご自身の主治医あるいはリハビリ担当者にご相談の上自己責任にて行ってくださるようお願い申し上げます。

 

 

 

 

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