小児リハビリ

脳性麻痺の小児リハビリは様式美に陥って堕落している! お子さんの麻痺を治す方法があります!

 

障害された脳神経細胞は再生しないというリハビリの呪縛

20世紀中のリハビリテーションは、いわば残存機能を生かした生活動作の練習が主体でした。

これは20世紀の脳神経に対する考え方が「いったん損傷された成体の脳神経細胞は2度と再生しない」という考え方が通説となっていたからです。

つまりは、いったん脳卒中や脊髄損傷になると、その手足の麻痺はどうやっても1ミリも治らないと信じられていたのです。

そのために20世紀中のリハビリテーションは、麻痺を治そうとして何らかのアプローチを試みることは「馬鹿げたこと」と一笑に付されてきたのです。

私たちのような現場のベテランは、長い臨床経験の中で、これはもうどうあっても神経機能の再生であるとしか思えないような麻痺の回復を1度ならず経験しています。

しかし、それらの現象も「もともとその程度の神経損傷でたまたま初めは調子が悪かっただけ」という判定がなされていたのです。

ですからリハビリテーションの現場では、麻痺を治すためのアプローチはほとんど行われなくなり、リハビリテーションと言えば「日常生活動作の練習」という状態がずっと続いてきてしまったのです。

それに加えて、少子高齢化に伴う医療費の高騰が、病院での入院期間を短縮することで対応する方向で対策がなされたために、入院してのリハビリテーション期間が極端に短縮されたことも大きく影響しました。

現在の入院で行うリハビリテーションは、治療ではなく、単なる退院促進のための自宅での生活練習に成り下がってしまっているのです。

そのためにリハビリセンターの現場では、麻痺のある患者さんの麻痺には目もくれず、ひたすら麻痺を免れた手足を使って、自宅での生活動作を練習するアプローチが行われています。

いわばそれは単純なルーティンワークに近いものになってきています。

現在の日本のリハビリテーション現場からは、患者さんの麻痺や身体機能を科学的に診断して、それを回復させるようなアプローチは皆無なのです。

単なる退院に向けたルーティーンに成り下がっています。

 

小児の脳性麻痺の場合そもそも神経細胞が障害されているという証拠がない

大人の麻痺の場合は、脳卒中であれ、脊髄損傷であれ、はたまたパーキンソン病や進行性核上性麻痺などの神経難病であれ、その患者さんは昨日までは元気に動いていました。

ですから脳卒中などの病気の発症とともに、手足の麻痺が出た場合には、その手足を動かすための指令を出していた脳の運動神経細胞が障害されたことは、火を見るよりも明らかです。

大人の麻痺の場合には、脳神経細胞は確実に障害されています。

ですから脳卒中などの大人の麻痺の場合には、損傷された脳神経細胞を再生するためのアプローチが必要であり、それはとても大変なことなのです。

しかし脳性麻痺のお子さんの手足の運動障害を、もう一度よく考えてみると、これは一概には脳の運動神経細胞の障害であるとは言い切れないことに気がつきます。

それはどういうことかと言えば、脳性麻痺のお子さんの場合には、「生まれてから一度も手足を動かしたことがない」という事実があるからです。

つまり脳性麻痺のお子さんの場合、その手足の運動障害が ① 脳の運動神経の損傷であるのか? ② 単に運動学習が達成できておらず神経細胞が未発達なのか? の区別がついていないからです。

もし周産期の問題が強く影響して、そのお子さんの脳神経細胞が大きく損傷していた場合には、大人の麻痺と同様の神経再生のアプローチが必要になります。

この時には、現在の医療ケアのレベルでは、麻痺の回復は限定的になってしまいます(それでも回復はします)。

しかし神経細胞も身体の機能も未熟な状態で生まれた脳性麻痺のお子さんが、正常な運動発達のための運動学習を自力で行うことができずに、単に運動学習の未達によって、神経細胞が未成熟な状態で動かない可能性もあるのです。

この場合には神経細胞を再生する必要はなく、単に未発達な運動神経細胞に運動学習を行う手助けをしてやるだけで、見かけ上の麻痺は回復していくのです。

それは、それほど難しいものではありません。

ではどうして現在の日本ではこれらの脳性麻痺の回復の可能性が見過ごされているのでしょうか?

それにはこれから説明させていただくようなアホらしい理由があるのです。

 

その子の手足のこわばりは神経麻痺の症状であるという強い思い込み

ほとんどすべての脳性麻痺のお子さんの手足の筋肉は、硬く緊張してこわばっています。

これをすべての医療関係者や家族は「神経麻痺による症状」であると誤解しています。

しかし本当はこの手足の筋肉のこわばりの原因は神経の麻痺ではありません。

生後の生きるか死ぬかの環境でのケアに対するストレスが原因なのです。

 

生後すぐの強いストレスが筋肉をこわばらせます

脳性麻痺のお子さんは、生まれる直前から生後すぐまでの「周産期」に何らかの問題があり、生後に運動麻痺が起こります。

それと同時に、呼吸器や消火器などの内臓機能が未成熟だったりするために、生後すぐに生命の危機が訪れて、小児集中治療室などでの集中的な治療が必要になります。

この集中的なケアを受けることは、生後間もない幼いお子さんには、身体面でも心理面でも大きなストレスとなります。

慢性的で持続的なストレスが続くことで、手足や背骨の周りの筋肉が、カチカチに緊張して、それが筋肉への血液の流れを慢性的に障害します。

慢性的に筋肉への血液の流れが障害されることで、筋肉への酸素や栄養の供給が不足してしまいます。

そして筋肉への酸素と栄養の供給が不足することで、筋肉の線維が変性して硬くこわばる「筋硬結」と呼ばれる状態になります。

この筋肉に酸素や栄養が不足して「筋硬結」になることで、筋肉が慢性的にずっとこわばることになってしまいます。

脳性麻痺の赤ちゃんは、産まれてからすぐに保育器に入れられ、保育器から出てきた時には、この筋肉のこわばり(筋硬結)が出来上がってカチカチになっています。

ですから赤ちゃんを抱き上げた医師や看護師、リハビリのセラピストからご両親まで、お子さんに関わるすべてのヒトが、この筋肉のカチカチは生まれつきのものだと思い込んでしまうのです。

 

筋肉のこわばりは最適化フィードバック制御の混乱が原因です

あなたは「幻肢痛」と言うものをご存知でしょうか?

この幻肢痛と言うのは、何らかの事故や病気で手足の切断手術を受けた患者さんに、一般的に良く見られる症状です。

実際には切断されてしまって、そこには残っていないはずの手足がこわばったり、引きつったりするのを感じる現象を、切断の患者さんは良く訴えます。

この実際にはない手足のひきつれや痛みを感じる症状を「幻肢痛」と呼びます。

この「幻肢痛」の原因なのですが、最近の脳の仕組みの研究によって、これが手足の筋肉からの感覚フィードバックがなくなったことが原因であることが分かってきました。

つまり「幻肢痛」の起こる仕組みは、こういった理由で起こります。

ここでは右手を切断されて失ってしまった患者さんの、右手の幻肢痛を例にとってご説明しますね。

右手の切断を受けた患者さんの、脳の運動神経が右手を動かすための運動指令を出した場合、脳はその運動が指令通りに行われたかをモニターする必要があります。

でないと命令だけ出して、それだけではキチンと目的の動作が出来たかが分からず、動作の信頼性がなくなってしまうからです。

そこで健康な右腕がある場合には、右手の筋肉に仕込まれている感覚センサーから脳に対して、「実際にはこのくらい動きました」と感覚情報がフィードバックされます。

脳ではこの運動指令と感覚フィードバックの照合を行って、運動指令と実際の運動にズレがあった場合は、それを調整して運動を最適化します。

これを「最適化フィードバック制御」と呼びます。

私たちが正確な動作を行うためには、この「最適化フィードバック制御」がとても大切なのです。

しかし右手を切断された患者さんの場合、実際の運動を行うための右手がありません。

ですから脳の運動指令に対する感覚フィードバックも起こらないのです。

これは右手がないのだから、仕方がありませんよね。

しかし脳では、運動指令に対して感覚フィードバックがないために、運動制御が出来なくなり神経活動が混乱してしまいます。

その結果として、ないはずの右手がこわばって痛みを感じる「幻肢痛」の症状が出るのです。

これは右手だけでなく、左手の切断、右足や左足の切断でも、同じように幻肢痛が認められます。

つまり脳の運動神経が運動指令を出して、それに対する手足からの返事がないと、手足の運動制御をしている脳の神経系が混乱して「幻肢痛」が怒るのです。

じつは手足が切断されていなくて、手足が残った状態でも、その手足に「幻肢痛」が起こる場合があるのです。

そうです、もうお分かりですね、その手足の筋肉が筋硬結などで硬くこわばってしまっている場合にも「幻肢痛」が起きるのです。

これは筋硬結などが原因で、筋肉の線維の中にある感覚センサーに血液が流れなくなったり、感覚センサーを含む筋線維が硬くこわばることで、感覚センサーが働かなくなることが原因です。

筋肉の線維の中に含まれている感覚センサーが適切に働かないことで、脳の運動指令に対する感覚フィードバックが行われなくなります。

そうなると切断によって腕や足を失った時と同じように、筋肉がこわばった手足にも「幻肢痛」のような感覚の障害と筋肉のこわばりが起きるのです。

つまり脳性麻痺のお子さんの手足が、保育器から出てきた時からカチカチにこわばっていて、さらに成長するにつれて、そのこわばりが増していくのは、その手足に「幻肢痛」と同じような運動制御系の混乱が起きているからなのです。

ですから脳性麻痺のお子さんの手足のこわばりは、脳の神経細胞の麻痺が始まりではなく、ストレスによる筋肉のこわばりが最初の原因となります。

じつは脳性麻痺のお子さんの手足のこわばりはマッサージで治るのです。

 

見えない箱に閉じ込められたまま生きている脳性麻痺の子ども達

脳性麻痺のお子さんは、生まれてすぐの生きるか死ぬかのストレスと、厳しい集中治療のストレスによってカチカチにこわばっています。

そうなると筋肉の線維の中に含まれている感覚センサーが働かなくなり、脳の運動制御系への感覚フィードバックが行われなくなります。

そうなると脳の運動制御系の神経が混乱して、上手に運動制御ができなくなります。

筋肉のこわばりは生まれてすぐから始まっていますから、脳性麻痺のお子さんは、生まれた時からずっと脳の運動制御系の機能が混乱し続けていることになります。

生まれてからずっと脳の運動制御系が混乱していると、そのお子さんには一体なにが起きるのでしょうか?

それはね運動学習の障害による運動機能の未発達が起きるのです。

 

身体図式が存在しない脳性麻痺の子供たち

昔、心理学の実験で、生まれてすぐのサルの赤ちゃんを、首から上だけ出して体全体を箱の中に閉じ込めて育てるという実験がありました。

その実験の結果、箱から首だけ出して育てられたサルの赤ちゃんは、自分の手足が認識できなくなり、一生手足を動かすことができませんでした。

私たちは自分の身体の左右から手足が生えていて、それをどう使ったら良いかを知っています。

それは何となく私たちは生まれた時から知っていた気になっていますが、本当は生まれてから物心がつくまでの間に、少しづつ練習して身につけたモノだったのです。

赤ちゃんは、生まれてから少しずつ一人遊びを開始します。

それは自分の指をしゃぶったり、足をグンと持ち上げて目の前で自分の足をいじったりして遊んでいますね。

これらの一連の一人遊びを通じて、赤ちゃんは自分に手足が生えていて、それがどういうもので、どんな風に使えるのかを学習していくのです。

こういった自分の体に対する基本的な理解と概念を「身体図式」と呼びます。

脳性麻痺のお子さんは、生まれてからすぐに保育器の中で集中治療を受けています。

また脳の運動神経が未熟であったり、手足の筋肉が弱っていたりして、ひとり遊びをしながら手足の勉強をすることができません。

よくお母さんが指先に触ろうとすると、慌てて手を引っ込めるお子さんがいますね。

あの指に触られると手を引っ込める現象は、お子さんの指に対する「身体図式」が発達指定なために、脳の運動制御系に「指は物をつかむもの」という基本概念ができていないのです。

ですから、いつまでたっても把握反射が出てこないために、手の逃避反射ばかりが目立ってしまっています。

つまりイソギンチャクの触手を突っつくとシュッと引っ込むアレですね。

お子さんは、指に触られるのを嫌がっているのではなく、指で物をつかめることを知らないだけなのです。

ですから逃避反射ばかりが優位になって、イソギンチャクの触手みたいに手を引っ込めているのです。

これは生まれてから指しゃぶりなどをする経験が出来なかったことが原因なのです。

このように脳性麻痺のお子さんは、生まれてすぐの手足の「身体図式」を育てるための学習経験がありません。

これはまるで生まれてからすぐに箱に閉じ込められたサルの赤ちゃんのようにですね。

脳性麻痺のお子さんは、生まれてからすぐに筋肉のこわばりという箱の中に閉じ込められて、すべての運動学習のチャンスを奪われてしまったのです。

 

神経麻痺はそもそもない可能性があるという発想

脳に意識されない手足は動かせるようにはなりません。

つまり脳性麻痺のお子さんの場合、生まれてすぐにストレスから手足の筋肉がこわばってしまいます。

筋肉がこわばると、その筋線維の中に含まれる感覚センサーが働かなくなり、感覚フィードバックが脳に戻らなくなります。

すると脳の運動制御系が混乱して、適正な運動制御ができなくなり、それが原因となって運動学習が阻害されます。

さらには手足の筋肉のこわばりが、時間の経過とともに、さらにこわばるという現象も起こってきます。

その結果として「身体図式」も発達せず、いつまでたっても手足がこわばったまま動かせない状態が続きます。

この状態では、本当に脳の運動神経細胞が障害されているのかどうかがハッキリ分かりません。

単に運動学習が出来ずに、脳の運動神経系の運動制御能力が未発達なだけかも知れないのです。

しかし手足がこわばって動かせない赤ちゃんも見た瞬間、ご両親だけでなく、医師や看護師やリハビリのセラピストまでが、脊髄反射レベルで「この麻痺は治らないだろう」と思い込んでしまうのです。

それは20世紀にずっと言われていた「いったん損傷された中枢の神経細胞は2度と再生しない」という原則が、専門家の頭に染み付いてしまっているからのです。

しかし手足がこわばったまま動かせない脳性麻痺の赤ちゃんの中には、かなりの確率で治る可能性を持った赤ちゃんが含まれているのです。

 

流れ作業的な小児リハビリで子供の可能性の芽が摘まれている

これまで20世紀の間は、破壊された脳の神経細胞は再生しないと考えられてきました。

これはあくまでも成人(大人)の場合の原則なのですが、子供の場合でも神経再生は容易ではないと考えられてきました。

頑張ってアプローチしても、それほど大きな神経の改善効果は期待できないと考えられてきたのです。

実際にこれまでの小児リハビリテーションによる、脳性麻痺の運動障害の回復は、あまり効果的なものではありませんでした。

それはこれまでの小児のリハビリテーションアプローチが、むやみに正常な子供の運動発達過程を追いかけるという、いわば科学的な根拠のかけらもない、盲目的かつ原始的な方法であったからです。

泣いて怖がっている子供に、半ば強制的にうつ伏せをとらせたり、四つ這いをさせる方法は、運動学習の根本である、本人の参加と意欲を、根底から無視したアプローチでした。

また仮に泣かない子供がいた場合には、その子はうつ伏せにされても、それに対する適切な判断が出来ず、怖いとすら思わない状態であって、これも積極的に受け入れて治ろうとする姿勢ではありませんでした。

このような原始的なアプローチでは、いくらやっても運動学習効果は得られず、運動機能の向上が起きるわけがありません。

ですからこれまでの脳性麻痺に対する小児リハビリテーションは、そのほとんどが科学的な根拠がないにも関わらず、ひたすら健康な子供がたどる運動発達の過程を模倣するという、単純な方法を行なってきたのです。

単にカレンダーを追いかけるように、単純に健康時の運動発達をもう方するという方法は、脳性麻痺の運動機能の回復には、ほとんど役に立ちません。

さらに小児リハビリテーションを施行する施設は、そのほとんどが県に1件か2件ぐらいしかなく、毎日の通院には遠方である上に、スタッフも限られているために、ほとんどが月に1回程度のアプローチしか受けられないのが現状です。

そのために小児リハビリテーションは、ほとんどが効果がないままに、まるで儀式のように決められた手順を追うようなアプローチになってしまいがちなのです。

しかしそのような科学的根拠に薄く、回数も限られたアプローチでは、脳性麻痺のお子さんの運動機能を向上させ、麻痺を治すことはほとんど不可能です。

 

脳性麻痺のニューロリハビリの展望は見えない箱から子供を救い出すこと!

これまでの小児リハビリテーションは、そのアプローチに科学的な根拠が希薄なまま、様式的なアプローチを行なってきました。

しかし近年の脳科学の進歩に伴い、脳の各部の様々な機能がどのようなものであるかが分かってきたています。

それに伴い、脳性麻痺のお子さんが示す、さまざまな運動障害についても、問題となる脳の神経の部位と、それに対委するアプローチ方法が分かってきています。

たとえば脳性麻痺のお子さんが、アテトーゼ型の様に首が安定せずにフラフラと傾く場合があります。

この様なケースでは、大脳基底核とそれに関連する運動前野や脚橋被蓋核などの連携が上手くいっていないのです。

周産期に大脳基底核自体が障害されていなければ、これらの神経系に運動学習を促すことで、このアテトーゼ型に似た姿勢制御の障害は治すことができます。

重要なポイントは、効果的な運動学習を進めるためには、脳性麻痺のお子さんを、筋肉がこわばって感覚フィードバックができないという、私たちの目には見えない透明な箱から救い出してやることなのです。

まずはそれが小児ニューロリハビリテーションの第一歩になります。

また脳性麻痺のお子さんは、彼らに関わる医療関係者が、「脳性麻痺の運動麻痺は治らない」と思い込んでしまっているという、「思い込みの箱」にも囚われてしまっています。

治療者側が「治らない」と思い込んでアプローチしていたら、これは治るものも治りません。

脳死麻痺のお子さんを、感覚フィードバックができない筋肉のこわばりの箱と、治せないと思い込んでいる思い込みの箱の、2重箱から救い出すことが大切なのです。

 

しかしこれらの活動は、明治時代辺りからあまり変化していない、小児医療のサービスシステムの中では、その効果が発揮できません。

月に1回のルーティーン化した公務員のサポートでは限界がありすぎるのです。

これから高齢出産や低体重児の増加などにより、脳性麻痺時の出生確率が高まることが予想されています。

日本の女性に安心して出産してもらうためには、この脳性麻痺児へのサポートを、地域の一般的な訪問リハビリテーションのセラピストなどが、普通に提供できる様に、地域サービスへの社会実装が必要なのです。

 

 

最後までお読みいただきありがとうございます。

 

 

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